Starostwo Powiatowe w Węgrowie
adres: 07-100 Węgrów, ul. Przemysłowa 5, telefon: (025) 792-26-17 www: www.powiatwegrowski.pl
Skip Navigation Links

Wniosek o honorowy patronat lub członkostwo w Komitecie Honorowym Starosty Węgrowskiego

WNIOSEK O HONOROWY PATRONAT

LUB CZŁONKOSTWO W KOMITECIE HONOROWYM SAROSTY WĘGROWSKIEGO

 

 

1.                  Wnioskodawca (imię, nazwisko lub nazwa, adres, telefon, e-mail):

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.                  Wniosek o:

£ honorowy patronat £ członkostwo w Komitecie Honorowym £ przewodniczenie komitetowi honorowemu

3.                  Nazwa przedsięwzięcia:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.                  Miejsce i termin przedsięwzięcia:

...........................................................................................................................................

5.                  Zasięg przedsięwzięcia:

£ międzynarodowy     £ ogólnopolski     £ regionalny     £ powiatowy £ lokalny

6.                  Cele przedsięwzięcia:

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7.                  Do kogo kierowane jest przedsięwzięcie i jaka jest planowana liczba uczestników:

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

8.                  Źródła finansowania przedsięwzięcia:

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

9.                  Czy udział w przedsięwzięciu jest odpłatny?

£ tak (koszt........................)  £ nie 

10.              Czy wnioskodawca planuje osiągnięcie zysku finansowego z przedsięwzięcia?

£ tak                                      £ nie

11.              Partnerzy i/lub współorganizatorzy przedsięwzięcia:

......................................................................................................................................................................................................................................................................................

12.              Czy przedsięwzięcie ma charakter cykliczny?

£ tak  (proszę podać także informację, czy uprzednio było objęte honorowym patronatem)

£ nie 

13.              Lista honorowych patronów  lub członków honorowego komitetu:

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

14.              Uzasadnienie:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

15.              Program/ regulamin przedsięwzięcia (w formie załącznika).

16.              Informujemy, że zapoznaliśmy się z ogólnymi warunkami przyznawania honorowego patronatu Starosty Węgrowskiego lub jego uczestnictwa w komitecie honorowym i w pełni je akceptujemy.

 

 

..............................................................                    ..............................................................

                        /miejsce i data/                                                                    /podpis wnioskodawcy i pieczęć/

Dodatkowe informacje
Wprowadził informację:Hanna Zenik
Wytworzył informację:Hanna Zenik
Data wytworzenia informacji:2012-10-29 14:31:39
Data utworzenia:2012-10-29 14:31:39
Data modyfikacji:2012-10-29 14:35:38
Liczba wyświetleń:549